A sajtótermék címe (elnevezése): ……………………………………………………
A kiadó neve (megnevezése): …………………………………………………………
Az alapító adatai
Kitöltése kötelező, amennyiben a sajtóterméknek egynél több alapítója van. 
Minden további alapítóhoz külön pótlapot kell csatolni.
4.1.	Az alapító adatai 	
4.1.1.	neve:		
4.1.2.	lakcíme (székhelye vagy telephelye):	Ország:*		
		Irsz: 		Település: 		
		Utca, házszám: 		
4.1.3.	telefonszáma:		4.1.4	e-mail:		
4.1.5.	cégjegyzékszáma / nyilvántartási száma		
4.2.	Az alapító képviselőjének adatai	
4.2.1.	neve:		
4.2.2.	postai levelezési címe	Ország:*		
		Irsz: 		Település: 		
		Utca, házszám: 		
4.2.3.	telefonszáma:		4.2.4	e-mail:		
4.3.	Az alapító Hatósággal való kapcsolattartásra kijelölt személyének adatai	
4.3.1.	neve:		
4.3.2.	postai levelezési címe	Irsz: 		Település: 		
		Utca, házszám: 		
4.3.3.	telefonszáma:		4.3.4	e-mail:		
4.4.	Az alapító kézbesítési megbízottjának** adatai	
4.4.1.	neve:		
4.4.2.	postai levelezési címe	Irsz: 		Település: 		
		Utca, házszám: 		
4.4.3.	telefonszáma:		4.4.4	e-mail:		
* A 4.1.2. és a 4.2.2 pontban az Ország megnevezést csak abban az esetben kell megadni, ha az alapító lakcíme (székhelye vagy telephelye) nem Magyarországon található.
** A 4.4. pontban a kézbesítési megbízott adatait akkor kell megadni, ha a 2004. évi CXL. a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvény (a továbbiakban: Ket.) 81. § (1)-ában foglaltak fennállnak. Ekkor a kézbesítési megbízott meghatalmazását is csatolni kell.

Ket. „81. § (1) Az ügyfél köteles az első kapcsolatfelvétel alkalmával - a kézbesítési meghatalmazás előterjesztésével együtt - kézbesítési meghatalmazottat megnevezni, ha
a) magyarországi lakcímmel vagy székhellyel nem rendelkezik,
b) képviselőt nem nevezett meg, és
c) elektronikus kapcsolattartásnak nincs helye.”